FORM DETEKSI DINI COVID-19 BANGKA

DETEKSI MANDIRI COVID-19 DI KABUPATEN BANGKA

Sebagai bagian dari upaya kesiapsiagaan dalam penanganan virus Covid-19 maka penting bagi kami untuk mendapatkan data warga/masyarakat Kabupaten Bangka yang mempunyai resiko terinfeksi virus Covid-19, mohon untuk dapat mengisi form dibawah ini sebagai bentuk kewaspadaan kita bersama terhadap menyebarnya Virus Covid-19 Ini. Kami menjamin data Privasi anda terimakasih telah bersama kami untuk bersama mencegah penyebaran Virus Covid-19 ini

Data Diri

Nama Lengkap *

Nomor NIK *

Nomor Handphone *

Kecamatan *

Alamat Sekarang *

Informasi Klinis

Pakah Anda sedang merasakan demam / pernah demam 1-14 hari terakhir (suhu tubuh ≥37,5 derajat celcius ) *

Tidak

Apakah Anda sedang merasakan batuk / pilek/ sakit kepala/ menggigil *

Tidak

Apakah Anda sedang merasakan kesulitan bernafas / sesak nafas *

Tidak

Apakah Anda sedang mengalami sakit tenggorokan *

Tidak

Apakah Anda mengalami sakit lainnya

Riwayat Kontak

Apakah anda pernah bertemu langsung / tatap muka dengan orang yang anda ketahui terjangkit Covid-19 *

Tidak

Riwayat Perjalanan

Jika anda keluar negeri negara mana yang baru-baru ini anda kunjungi dan kapan anda mengunjunginya

Jika anda melakukan perjalanan di dalam negeri daerah mana yang yang baru-baru ini anda kunjungi dan kapan anda mengunjunginya

Tanggal kembali ke Bangka Belitung

Transportasi yang Anda gunakan ketika kembali ke Bangka Belitung

Pesawat

Kapal Laut

Lainnya

Apakah anda melakukan transit penerbangan jika iya, di mana anda melakukan transit penerbangan

* Pertanyaan ini wajib diisi

Atur Ulang

Beranda